牛市配资【临床荟萃】周围神经减压术治疗透析相关性周围神经病变

临床笔记

这是一名男性患者，63岁，因“双侧小腿疼痛1个月，加重伴夜间难以入眠1周”来到医院就诊。

患者有糖尿病病史14年，长期口服降糖药物（具体药物及剂量不详），血糖控制效果不佳（空腹血糖为8.0毫摩尔/升~10.0毫摩尔/升）。5年前，患者因糖尿病肾病Ⅴ期、慢性肾衰竭开始规律进行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。

入院查体：神志清楚，精神状态差。膝关节以下可见明显凹陷性水肿。双侧小腿外侧疼痛剧烈，呈持续性烧灼样痛，夜间及活动后加重。双下肢疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，其中小腿外侧VAS评分为10分，多伦多临床神经病变评分（TCSS）为10分。实验室检查结果：血红蛋白95克/升，血肌酐850微摩尔/升，尿素氮30毫摩尔/升，钾5.2毫摩尔/升，钠135毫摩尔/升，氯100毫摩尔/升。四肢神经电生理检查结果：双侧腓浅神经、腓深神经传导速度减慢，波幅降低；双侧胫神经、腓总神经感觉神经动作电位未引出。

根据患者的糖尿病病史、慢性肾衰竭透析病史，结合其双侧肢体末端对称性感觉障碍、疼痛等临床表现及神经电生理检查结果，医生诊断为透析相关性周围神经病变。

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评估后，医生发现患者无法耐受全身麻醉手术。经科室讨论并征得患者及其家属同意后，医生决定为患者实施局麻下双侧腓总神经减压手术。

考虑到患者情绪紧张，麻醉医生术前应用酒石酸布托非诺4毫克静脉点滴，让患者处于嗜睡但可唤醒的状态，然后使用2%利多卡因进行局部麻醉。让患者仰卧，下肢屈曲90度，医生在其腓骨小头下方由后上向前下沿神经走行做斜形切口，切口长约5厘米；切开皮肤后分离皮下脂肪，切开深面由股二头肌腱和髂胫束扩展而成的筋膜，于腓骨长肌后缘找到腓总神经，可见黄色脂肪覆盖，确认神经后沿神经走行切开2厘米腓骨长肌浅筋膜，离断腓总长肌后侧筋膜，用显微剪刀在神经外膜上做多个纵行小切口，以解除外膜对神经束的压迫，然后使用防粘连液进行冲洗。在完成两侧神经松解后，医生检查神经血运情况，发现神经色泽较以前红润，张力明显降低。手术顺利，术中出血约20毫升。术毕，医生逐层关闭切口，不放引流管，用无菌敷料覆盖，再用弹力绷带适当加压包扎。

术后，我们连续3天给予患者头孢类抗生素，预防感染。指导患者抬高患肢，以促进血液循环，减轻肿胀。指导患者适当进行肢体功能锻炼，如主动活动踝关节、足趾等，每日3次~4次，每次15分钟~20分钟。术后定期换药，观察切口愈合情况。

术后第一天，患者的双下肢疼痛明显减轻，VAS评分降至4分。术后一周，患者的疼痛进一步缓解，VAS评分为2分，双下肢感觉功能较术前有所恢复，TCSS评分为6分。术后两周，切口一期愈合，患者的双下肢疼痛基本消失，VAS评分为1分，肌力恢复至Ⅳ+级。术后1个月随访，患者的双下肢疼痛未再发作，VAS评分为0分，TCSS评分为4分，双下肢感觉功能明显改善，可正常行走，生活质量显著提高。

患者有糖尿病病史且血糖控制效果不佳，这是导致糖尿病肾病及慢性肾衰竭的重要原因。在长期透析治疗的过程中，代谢毒素在患者的体内潴留，加上血管病变等因素，导致周围神经损伤，出现了典型的透析相关性周围神经病变症状。患者保守治疗效果不佳，符合手术治疗的指征。

对于透析相关性周围神经病变，周围神经减压术有显著优势。手术在局部麻醉下进行，对患者影响小，适合其身体状况较差的情况。术中通过解除神经受到的压迫，改善了神经的血液循环和营养供应，促进了神经功能恢复，使患者的疼痛症状快速缓解。〔（作者供职于焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院神经外科一区）〕